上海交通大学2011年艺术特长生专项测试报名表

学生姓名

（及拼音）

性 别

出生

年月

照

片

户 籍 地

身份证号

所在学校

        省市       区(县)                 中学高三(  )班

学校地址

（邮编）

联系电话

家庭地址

（邮编）

考生联系电话

家庭主要

成员情况

称呼

姓    名

工作单位及职业

家长联系电话

父

母

音 乐 艺 术 特 长

（注明乐器种类）

业务水平等级

级

指导教师

中学阶段参加艺术演出情况及其他获奖情况（报名时带证明验证）

所在中学推荐意见：

校长签名：          中学盖章：   年  月  日