广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表
编号：
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姓 名 |
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性 别 |
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年 龄 |
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婚 否 |
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民族 |
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二寸正面 免冠相片 | |||||||||||
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文化程度 |
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职业 |
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申请教师 资格类别 |
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单位或住址 |
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电话 |
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既往病史 |
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五 官 科 |
眼 |
视 力 |
右 |
矫正 视力 |
右 |
辩色 力 |
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医师： | |||||||||||||
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左 |
左 | ||||||||||||||||||||
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其 他 |
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耳 |
听 力 |
右 公尺 |
耳 疾 |
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医师： | ||||||||||||||||
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左 公尺 | |||||||||||||||||||||
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鼻 |
嗅觉 |
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鼻 疾 |
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咽喉 |
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语音 |
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口 腔 |
唇腭 |
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齿 |
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医师： | ||||||||||||||||
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口吃 |
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外 科 |
身长 |
公分 |
胸 廓 |
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医师： | ||||||||||||||||
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体重 |
公斤 |
脊 柱 |
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淋巴 |
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甲状腺 |
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四肢 |
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关 节 |
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面 部 |
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（续上表）
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内 科 |
血 压 |
/Kpa |
医师： | |||
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肺及呼吸道 |
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心血管 |
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腹部器官 |
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肝 |
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脾 |
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神 经 及 精 神 |
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胸 部 X 线 透 视 |
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医师： | ||||
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化 验 检 查 |
肝功能（ALT、AST） |
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二对半 |
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体 检 医 院 结 论 |
负责医师： 年 月 日（单位盖章） | |||||