河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请幼儿园教师资格人员)
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姓名 |
性别 |
年龄 |
婚否 |
民族 |
一寸免冠 近 照 | |||||||||||||||||||||||||
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籍贯 |
联系 电话 | |||||||||||||||||||||||||||||
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身份证 号 码 |
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既往病史 |
心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 性病 皮肤病 （ ）（ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ） | |||||||||||||||||||||||||||||
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五 官 科 |
裸眼 视力 |
右 |
矫正 视力 |
右 |
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矫正后 视力 |
右 |
医师意见 签字 | ||||||||||||||||||||||
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左 |
左 |
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左 | |||||||||||||||||||||||||||
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辨色力 |
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眼病 |
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听力 |
左耳 米 |
右耳 米 | ||||||||||||||||||||||||||||
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鼻 |
嗅觉 |
鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||||||||||||||
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面部 |
咽喉 | |||||||||||||||||||||||||||||
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口腔唇腭 |
齿 | |||||||||||||||||||||||||||||
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其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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外 科 |
身高 公分 |
体重 |
医师意见 签字 | |||||||||||||||||||||||||||
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淋巴 |
脊柱 | |||||||||||||||||||||||||||||
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四肢 |
关节 | |||||||||||||||||||||||||||||
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皮肤 |
头颈 | |||||||||||||||||||||||||||||
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其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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内 科 |
营养状况 |
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医师意见 签字 | ||
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血压 |
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心脏 |
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呼吸 |
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腹部 |
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神经 |
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其它 |
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妇科检查 |
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医师签字 | |||
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胸部透视 |
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医师签字 | |||
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肝功能 |
转氨酶 |
医师签字 | |||
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其他 | |||||
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体检结论 |
负责医师签字 | ||||
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检验医院 意 见 |
体检医院公章 年 月 日 | ||||
注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。3 妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。(对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查)
河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)
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姓名 |
性别 |
年龄 |
婚否 |
民族 |
一寸免冠 近 照 | |||||||||||||||||||||||||
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籍贯 |
联系 电话 | |||||||||||||||||||||||||||||
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身份证 号 码 |
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既往病史 |
心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 （ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ） | |||||||||||||||||||||||||||||
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五 官 科 |
裸眼 视力 |
右 |
矫正 视力 |
右 |
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矫正后 视力 |
右 |
医师意见 签字 | ||||||||||||||||||||||
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左 |
左 |
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左 | |||||||||||||||||||||||||||
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辨色力 |
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眼病 |
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听力 |
左耳 米 |
右耳 米 | ||||||||||||||||||||||||||||
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鼻 |
嗅觉 |
鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||||||||||||||
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面部 |
咽喉 | |||||||||||||||||||||||||||||
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口腔唇腭 |
齿 | |||||||||||||||||||||||||||||
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其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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外 科 |
身高 公分 |
体重 |
医师意见 签字 | |||||||||||||||||||||||||||
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淋巴 |
脊柱 | |||||||||||||||||||||||||||||
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四肢 |
关节 | |||||||||||||||||||||||||||||
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皮肤 |
头颈 | |||||||||||||||||||||||||||||
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其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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内 科 |
营养状况 |
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医师意见 签字 | ||
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血压 |
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心脏 |
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呼吸 |
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腹部 |
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神经 |
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其它 |
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心电图 |
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医师签字 | |||
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胸部透视 |
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医师签字 | |||
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肝功能 |
转氨酶 |
医师签字 | |||
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其他 | |||||
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体检结论 |
负责医师签字 | ||||
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检验医院 意 见 |
体检医院公章 年 月 日 | ||||
注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。