湖北省申请认定教师资格人员体检表

姓    名

性别

出生日期

年  月  日

二

寸

免

冠

近

照

文化程度

民族

职业

婚否

籍贯

省        市

          县

既往病史

现住址

（骑缝章）

（以上由本人如实填写）

五官科

眼

裸眼视力

右

矫正          视力

右

医师意见

签字：

左

左

其它眼病

色觉     检查

彩色图案                  及编码

单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄

耳

听      力

右     米

耳疾

左     米

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦疾病

颜面部

咽喉

口腔

唇腭

门齿

口吃

其它

外科

身高

cm

体重

kg

皮肤

医师意见

签字：

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

平跖足

关节

其它

内科

血压

mmHg

脉搏

次/分

　医师意见

签字：

发育及营养状况

神经及   精神

肺及     呼吸道

心 脏     及血管

腹部器官

肝

腹

其它

胸部放射       线检查

医师意见

签字：

化验检查

附化验单据

检查结论

                                                                                                                                           （盖章）

负责医师

签字：

备注