湖北省教师资格申请人员体检表
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姓名 |
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年龄 |
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性别 |
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婚否 |
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民族 |
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一寸照片 | ||||||||||
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籍贯 |
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工 作 单 位 |
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联系 电话 |
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既 往 病 史 本 人 如 实 填 写 |
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： | |||||||||||||||||||
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五 官 科 |
裸 眼 视 力 |
右 |
矫 正 视 力 |
右 |
矫 正 度 数 |
右 |
签名 | |||||||||||||
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左 |
左 |
左 | ||||||||||||||||||
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辩 色 力 |
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签名 | ||||||||||||||||||
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听 力 |
左 耳 米 |
右 耳 米 |
医师意见: 签名 | |||||||||||||||||
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鼻 |
嗅 觉 |
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鼻及鼻窦 |
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面 部 |
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咽 喉 |
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口腔唇腭 |
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牙齿 |
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医师意见: 签名 | ||||||||||||||||
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是否口吃 |
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发音是否嘶哑 |
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外 科 |
身 高 |
公分 |
体 重 |
公斤 |
医师意见: 签名 | |||||||||||||||
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淋 巴 |
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脊 柱 |
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四 肢 |
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关 节 |
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皮 肤 |
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颈 部 |
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其 它 |
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内 科 |
营养状况 |
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医师意见: 签名 | |||||||||||||||||
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血 压 |
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心脏及血管 |
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呼吸系统 |
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腹部器官 |
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神经及精神 |
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其它 |
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化验检查 |
丙氨酸氨基转移酶（ALT） |
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其 它 |
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签名 | |||||||||||||||
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心电图检查 |
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签名 | ||||||||||||||||||
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胸 部 透 视 |
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签名 | ||||||||||||||||||
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粘 贴 报 告 单 | ||||||||||||||||||||
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体 检 结 论 |
负责医师签名: | |||||||||||||||||||
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体 检 意 见 |
体检医院公章 年 月 日 | |||||||||||||||||||
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。