附表：
长春市教师资格认定体检专用表
第 号
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姓名 |
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性别 |
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出 生 年 月 |
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民族 |
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职业 |
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一寸 正面 免冠 彩色 照片 | ||||||||
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单位 |
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现住所 |
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既往病史 |
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以上所列各项由申请人本人填写 | ||||||||||||||||||
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外 科 |
身 高 |
厘米 |
体重 |
公斤 |
胸 围 |
厘米 | ||||||||||||
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淋 巴 |
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皮 肤 |
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脊 柱 |
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四 肢 |
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甲状腺 |
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泌 尿 生殖器 |
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其 他 |
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医 生 意 见 |
签字： | |||||||||||||||||
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内 科 |
血 压 |
毫米汞柱 |
脉 搏 |
每分钟 | ||||||||||||||
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心脏血管系统 |
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肺 呼 吸 道 |
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精神及神 经 |
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腹 腔 脏 器 |
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其 他 |
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医 生 意 见 |
签字： | |||||||||||||||||
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胸部透视 医生签字： |
心电 医生签字： | |||||||||||||||||
注：此表须正反面打印
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五 官 科 |
眼 |
视力 |
右 |
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矫正 视力 |
右 |
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眼 疾 |
右 |
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色觉 |
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左 |
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左 |
|
左 |
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耳 |
听力 |
右 |
公尺 |
耳疾 |
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左 |
公尺 | ||||||||||||||
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鼻 |
嗅觉 |
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鼻疾 |
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咽喉 |
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口吃 |
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其他 |
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医生 意见 |
签字： | ||||||||||||||
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B超 |
医生签字： | ||||||||||||||
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化 验 检 查 |
丙氨酸氨基转移酶(ALT) |
医生签字： | |||||||||||||
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血常规 |
医生签字： | ||||||||||||||
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尿常规 |
医生签字： | ||||||||||||||
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主检医师结论 签名： 年 月 日 |
体检医疗单位意见 （盖章） 年 月 日 | ||||||||||||||
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复审结论 签名： 年 月 日 | |||||||||||||||