2012山西申请教师资格人员体检表
(2010年12月修订)
身份证号码 |
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一寸照片 | ||||||||||||||||||
姓 名 |
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主检医师意见: 签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
性别 |
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出生年月 |
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既往病史 |
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他: 受检者确认签字: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
眼科 |
裸眼视力 |
右: |
矫正视力 |
右:矫正度数 |
检查者 |
医师意见: 签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||
左: |
左:矫正度数 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
色觉检查 |
彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) 红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) |
检查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
眼病 |
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内科 |
血压 |
/ kpa |
检查者 |
医师意见: 签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
发育情况 |
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心脏及血管 |
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呼吸系统 |
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神经系统 |
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腹部器官 |
肝 脾 肾 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 |
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外科 |
身高 |
厘米 |
体重 |
千克 |
颈部 |
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医师意见: 签名: | ||||||||||||||||||||||||||||||
皮肤 |
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面部 |
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关节 |
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脊柱 |
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四肢 |
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检查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 |
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耳鼻喉 |
听力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
检查者 |
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医师意见: 签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||
嗅觉 |
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检查者 |
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耳鼻咽喉 |
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口腔科 |
唇腭 |
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是否口吃 |
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医师意见: 签名: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
牙齿 |
(齿缺失——————+——————) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 |
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胸部透视 医师签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
肝脏功能 |
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体检结论 |
主检医师签名: 年 月 日(医院盖章) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
主检医师意见: 签名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。