北京市中、小学三好学生登记表

姓    名

性别

出生日期

政治面目

民族

担任何种        社会工作

班    级

家庭住址

学      业      成      绩

科目

第一学年

第二学年

第三学年（第一学期）

操         行         评         语

第 一 学 年

班主任（签字）

第 二 学 年

班主任（签字）

（ 第一学期 ）      第 三 学 年

班主任（签字）

受过何种奖励

健   康    状   况

公示结果及学校意见

年     月     日（公章）

区（县）教委审核意见

年     月     日（公章）

市教委审核意见

年     月     日（公章）

备   注