附件3：
北京市初中毕业生名额分配跨区县推荐表（式样）
招收区县 学校 学生报名号
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姓 名 |
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性别 |
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出生年月日 |
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民族 |
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家庭地址 |
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邮政编码 |
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电话 |
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基 础 型 课 程 学 习 成 绩 | |||||||||||||||||||||||||
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语文 |
数学 |
外语 |
物理 |
化学 |
思想 政治 |
历史 |
地理 |
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初一年级总评成绩 |
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初二年级总评成绩 |
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初三年级第一学期总评成绩 |
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探究型课程学习记录 |
拓展型课程学习情况 | ||||||||||||||||||||||||
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项目 （课题） |
起止时间 |
导师 评价 |
限定拓展 |
自主拓展 | |||||||||||||||||||||
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科 目 |
考核成绩 |
科目 |
考核成绩 | ||||||||||||||||||||||
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专题教育 |
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班团队活动 |
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社会实践 |
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社区服务 |
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个 性 成 长 纪 录 | |||||||||||||||||||||||||
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担任社会工作情况 |
市级及以上学科竞赛、区县级及以上体育竞赛获奖（名称、时间、等第） |
特长、爱好 | |||||||||||||||||||||||
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综合素质评价意见 |
负责人（签名） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
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学 生 签 名 |
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家 长 签 名 |
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班级推荐意见 |
所在学校领导小组评定意见 |
所在区县教委 审定意见 |
招收学校所在区县教委审定意见 | ||||||||||||||||||||||
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班主任（签名） 年 月 日 |
校长（签名） 学校（公章） 年 月 日 |
（公章） 年 月 日 |
（公章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||