江苏省前黄高级中学
2014年“拔尖创新人才实验班”报名表
武进区 学校 ___年____月____日
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姓 名 |
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性 别 |
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民族 |
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贴二寸免冠 照 片 （（要求是近半年照片） | |||||||||||
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是否团员 |
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出生年月 |
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身高 |
cm | ||||||||||||
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初中毕业 学校 |
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初中联系老师和 联系电话 |
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家庭住址 |
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学生家庭联系电话 |
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家庭 主要 成员 |
姓 名 |
称 谓 |
工作单位 |
职 务 |
联系电话 | ||||||||||||
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学科成绩 |
语文 |
数学 |
英语 |
物理 |
化学 |
政治 |
历史 | ||||||||||
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初二（上）期中 |
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—— |
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初二（上）期末 |
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—— |
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初二（下）期中 |
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—— |
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初二（下）期末 |
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—— |
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初三（上）期中 |
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初三（上）期末 |
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其他重大考试 |
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初中阶段校级以上获奖情况或个人特长（主要是学科竞赛、作文竞赛、英语竞赛、科技竞赛等方面获奖成果） |
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初中阶段参加社会活动情况 |
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学生本人确认以上所填内容是否属实 |
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学生本人签字 |
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填表日期 |
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