福州市2012年初中毕业升学体育考试免考申请表

　　姓名

　　性别

　　班级

　　体育

　　报名号

　　申

　　请

　　免

　　考

　　原

　　因

　　1、丧失运动能力□

　　2、因病或意外伤害□

　　　　　　　　　　　　　　　　　　  （在方格打钩并说明原因）

　　县（市）区级医院证明贴后面

　　考生签名：

　　家长签名：

　　学校意见：

　　班主任签名：　　　　　　　　  分管领导签名：　　　　　 （学校盖章）

　　县（市）区教育局意见

　　主管科室意见：　　　　　　　  分管领导签名：　　　　  （教育局盖章）

　　市教育局意见：

　　成绩认定：