附件一：
江苏省南通第一中学省物理课程基地自主招生报名表
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姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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照片 | ||||||||||||||
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学 籍 号 |
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准考证号 |
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身份证号 |
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家庭住址 |
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家 庭 成 员 |
称谓 |
姓名 |
工作单位 |
联系方式 | ||||||||||||||||
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综合素质评定结果 |
道德品质与公民素养 |
交流与合作能力 |
学习习惯与学习能力 |
运动与健康 |
审美与表现 |
创新意识与实践能力 | ||||||||||||||
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测试结果 |
生物会考结果 |
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地理会考结果 |
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学业水平状况 |
科目 |
语文 |
数学 |
外语 |
物理 |
化学 |
思品 |
历史 |
年级综合排名 | |||||||||||
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初一 |
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初二 |
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初三 |
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学生个人自荐 |
自荐条件 |
①初中阶段，参加南通市数学、物理、化学竞赛（含金钥匙杯），获得大市级二等奖以上。 ②初中阶段，参加江苏省科技发明、科技制作或机器人竞赛等，获得省级二等奖以上。 |
初 中 学 校 推 荐 |
学校推荐意见（盖章）： 校长签名： 2015年 月 日 | ||||||||||||||||
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自荐理由 |
本人符合自荐条件的第 条 | |||||||||||||||||||
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初中学校审核意见 |
学校盖章： 2015年 月 日 | |||||||||||||||||||
注：1、报名时每人提交照片一张贴在本表上。
2、学籍号、准考证号、身份证号必须准确填写，若有误差，由考生本人承担后果。
3、凡属学生个人自荐的须提供有关证书的原件和复印件。