如东县2011年普通高中推荐生申请表

姓  名

考生号

初中学校

推荐学校

出生年月

性别

身份证号

是否应届在籍在读

在推荐初中

就读时间

家庭地址

联系人

联系电话

综合素质评定结果

道德品质

与公民素养

交流与

合作能力

学习习惯

与学习能力

运动与健康

审美与表现

创新意识

与实践能力

测试成绩

生物测试等级

地理测试等级

学生意愿及承诺

本人申请为           高中“推荐生”，并承诺在填报志愿时，将该校作为相应批次第一志愿填报。

学生签名：             家长签名：

                       年   月   日

师生测评情  况

班主任签名：

                       年   月   日

学校推荐意  见

校长签名（学校盖章）：

                      年   月   日

教育局

审核意见

签   名：

                    年  月  日