附件2：
南通市普通高中自主招生报名表（样表）
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考生号 |
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姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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身体健康状况 |
身高(cm) |
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体重(kg) |
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所在学校 |
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报考学校 |
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报考专业 |
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子项 |
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联系地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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本 人 简 历 |
自何年何月至何何年何月 |
在何地何学校学习 | |||||||||||
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体育 （艺术）专业成绩 |
项目 |
比赛名称 |
比赛 时间 |
比赛 级别 |
名次 |
成绩 |
等级证书 编号 | ||||||
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参加专项竞赛获奖（专利）情况 |
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综合素质 评定结果 |
道德品质与公民素养 |
交流与合作 |
学习习惯与学习能力 |
运动与健康 |
审美与表现 |
创新意识与实践能力 |
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所在 学校 推荐 意见 |
校长（签字） 年 月 日 | |||||
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招生 学校 审核 意见 |
签字（盖章） 年 月 日 | |||||
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复核 意见 |
（盖章） 年 月 日 | |||||
注：
1．“身体健康状况”栏由体育特长生填写。“参加专项竞赛获奖（专利）情况”栏由科技、课程基地特长生填写。
2.“体育（艺术）专业成绩”只填符合报名条件的最高等级的最好成绩的一项，其中“比赛级别”为国家级、省级、市级。
3．“报考专项”一栏只能填一个专项（如：体育、艺术、科技、课程基地），“子项”一栏填写一个具体项目（如：田径、排球、声乐、器乐、书画等，科技类、课程基地类则该栏不填）。
4．比赛成绩证明、等级证书复印件附后。
5．所填项目必须核实清楚，准确无误。