2013年内地新疆高中班考生户籍审核及政审表

考生填写

考生姓名

性别

族别

须贴近期两寸免冠照

出生日期

年  月  日

联系电话

住宅

手机

考生户口

所在地派出所

落户时间

 　　年　月　日

考生身份号码

考生户别

考生户号

户口登记机关

考生与现户主关系

户主姓名

父亲姓名

族别

户别、户号

父亲身份号码

落户时间

父亲工作单位

联系电话

母亲姓名

族别

户别、户号

母亲身份号码

落户时间

母亲工作单位

联系电话

考生思想政治品德考核情况

内  容

有否

审核人签字

有无破坏祖国统一和民族团结的不良言行，有无信奉宗教、参与宗教活动或参与“三非”（非法宗教、非法宣传品、非法网络传教）活动的情形

有无触犯法律，受到治安管理处罚且情节严重、性质恶劣的情形

有无违反校纪校规的行为

“考生思想政治品德考核情况”应有合格和不合格的明确结论（有上述情形之一者结论为不合格）

结论：

班主任签字：

       年   月    日

德育（教务）主任签字：

           年   月    日

资格审核负责人（书记或校长）签字： 

                      （单位盖章）

年   月     日

政审及户籍审核单位填写

考生直系亲属是否有参与“三非”活动或有重大政治问题的情况

审核人签字：

派出所（盖章）

 年  月  日

审核人签字：

县（市）公安局（盖章）

年  月  日

父母户籍情况

是否属实

县（市）教育局审核

意见

　　负责人签字：

　　　公章

地（州、市）教育局审核意见

　　负责人签字：

　　　公章