三明市第二中学200__年高中提前单独招生
报 名 登 记 表
应届 �
_________县（市）学校 毕业生学号 往届 �
在初中学习 年�
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姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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一 寸 相 片 | |||||||||||||||||
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民 族 |
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是否 团员 |
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有 何 特 长 |
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曾任何种 学生干部 |
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户籍属何 县(市区) |
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城镇户口 |
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农村户口 |
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家庭详细 地 址 |
县（市） 乡（镇） 村（街） 号 |
联系 电话 |
单位 |
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住宅 |
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何时何地受过何种奖励或处分 |
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何时何地参加过何种学校竞赛 （包括体育、文艺科技、名次或等级） |
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文化课成绩（期考） |
总分 |
年段名次 |
综合素质 评定等级 |
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所选择的考点 |
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初一（下） |
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初二（下） |
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所在学校联系电话 |
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初三（上） |
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单独招生考试成绩 |
总 分 |
语文 |
外语 |
数学 |
物理 |
化学 | |||||||||||||||||
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录 取 情 况 |
录取 学校 意见 |
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市中 招办 意见 |
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健康状况 （或体检结论） |
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身 高 |
视 力 |
裸 眼 |
矫正后 | ||||||
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左眼 |
右眼 |
左眼 |
右眼 | |||||||
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本 人 简 历 |
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自何年何月 |
至何年何月 |
在何地何学校学习 | |||||||
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六年级 |
～ |
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初一 |
～ |
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初二 |
～ |
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初三 |
～ |
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父 简 母 或 抚 养 人 况 |
称谓 |
姓 名 |
政治面貌 |
现在何单位工作 | |||||||
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毕 业 鉴 定 ︵ 评 语 ︶ |
操行等级 班主任签名__________ 学校盖章���� 年 月 日� | ||||||||||
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备注 |
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说明：1、本表可复印。 2、考试科目及满分值：语文50（作文）、英语100、数学100、物理60、化学40
3、考点设置：三明二中。4、联系电话：8224380 8222392 8681368 8617190 （E_mail：jwc@smez.net）。