附件3：
上海市初中毕业生残疾或伤病免予体育考试申请表
考生登记号
|
姓名 |
|
性别 |
|
民族 |
|
班级 |
| |||||
|
出生年月 |
|
联系电话 |
| |||||||||
|
免试原因 及病史概况 |
| |||||||||||
|
医疗单位 诊断结论 |
（由学校确认伤残鉴定或医疗单位证明原件后，将复印件附后页） | |||||||||||
|
家 长 签 字 |
|
班主任 签 字 |
|
体育教师与 卫生保健教师 签 字 |
| |||||||
|
学 校 意 见 |
体育日常考核分数： 校长签章： 学校公章： 年 月 日 | |||||||||||
|
招 办 意 见 |
体育日常考核分数： 体育统一考试分数： 招办负责人签章： 总计分数： 招 办 公 章： 年 月 日 | |||||||||||
|
备 注 |
| |||||||||||
本表一式两份，一份报区县教育部门备案，一份存入学生档案。