上 海 市 中 等 学 校 先 进 班 级 集 体 登 记 表

区、县、局

大      学

学校

学院（系）

年级

班

成员人数

其中团员数

其中党员数

主   要   成   员   简   介

职    务

姓    名

政治面貌

入团、入党年月

备   注

班 主 任

班    长

团支部书记

受过何种奖励

（具体事迹材料附后）

基 层 意 见（章）

区、县、局、大专院校意见（章）

市 意 见（章）

填表日期：       年       月       日