靖江市2012年泰州中考体育考试缓试申请表

姓名

性别

考试号

所在学校

缓试项目

家庭住址

联系

申请

理由

申请人签字：

年    月     日

学校卫生室意见

校医签字：

年    月     日

学校审核意见

学校领导签字：

年    月     日

市（区）教育主管部门意见

负责人签字：

年    月     日