泰州初中毕业暨升学体育考试免（缓）试申请表

姓名

性别

学籍号

照片

（校印）

所在学校

免试项目

家庭住址及电话

缓试项目

申请

理由

申请人签字：

年    月     日

学校卫生室意见

签字：

年    月     日

学校审核意见

签字（盖章）：

年    月     日

残联审核意见

签字（盖章）：

年    月     日

市（区）教育主管部门意见

签字（盖章）：

年    月     日