厦门集美区2014年小学人户分离就近入学申请表

附件8：
（表一）
集美区2014年小学人户分离就近入学申请表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   填表日期： 　年   月　 日

姓　名

性别

出生年月

户口所在地

区      街道（镇）　　　　居委会（村）第　组

现在居住地

区        　街道（镇）　　　　　居委会（村）        路      号

父母 或监 护人 情况

称　谓

姓　名

职业

现　在　工　作　单　位

申请就读的学校、年级

申请 就读 理由

申请 就读 承诺

本人确保提供的关于申请片外就读的材料真实可信，若材料不实，由区教育局退回原户籍所在地就读。现实际居住地确为        小学片区内。（    街道    社区    路   号   室）本人保证就读该校期间，实际居住地为该校招生片区内，若就读小学期间实际居住地迁出该校片区，将自动转出到新居住地片区学校或户籍所在地学校。                                 承诺人签字：                                             年   月   日

① 接收学校意见

（盖章） 　　　年　　月　　日

② 户籍所属学校意　见

（盖章） 　　　　年　　月　　日

③ 户籍所属村（居）委会意见

（盖章） 　　　年　　月　　日

④ 教育行政主管部　门意　见

（盖章） 　　　　年　　月　　日

①   本区内要求在服务区外学校报名入学的，须由家长填写此表，附上有效证明材料，经户籍所在地学校、村（居委会）填写意见后，报教育主管部门批准。
②   本表一式四份，各存一份。签盖顺序：1、接收学校；2、户籍所属学校；3、户籍所属村（居）委会；4、教育行政主管部门。