原就读幼儿园： 填表日期：2016年 月 日
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姓名 |
性别 |
出生 年月日 |
民族 |
是否独生子女 |
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曾用名 |
籍贯 |
出生地 |
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身份证号码 |
健康状况 |
血型 |
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学生类别 （仅勾选一类） |
□本市户籍学生 □ 持有《广西壮族自治区居住证》人员子女 □父母单位办有初中学校的子女 □申请由政府安排入学的进城务工人员随迁子女 □其它 | |||||||||||||||||||||||
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家长 情况 |
父 |
姓名 |
工作单位 |
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母 |
姓名 |
工作单位 |
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联系电话 （可多填） |
家庭情况 (多选) |
□普通家庭 □烈士家属 □军警家属 □残疾人家庭 □享受低保家庭 □农民工家庭 □城市计生家庭 □农村计生家庭 | ||||||||||||||||||||||
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户籍 情况 |
父母常住 户口所在地 |
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学生常住 户口所在地 |
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父母实际住房地址 |
（请详细填写此栏） | |||||||||||||||||||||||
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有何 特长 |
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是否为进城务工人员随迁子女？是否需要主管教育局安排就读？ |
（需要政府安置的进城务工人员随迁子女请填写此栏） | |||||||||||||||||||||||
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报名教师核定意见 |
学校录取 意见 |
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录取序号 |
编入班级 |
班主任姓名 |
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说明：1.此表先请学生家长填写，后由负责报名教师对照验证。2.填写力求文字工整，不得涂改。