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学生
姓名 |
性别 |
出生
日期 |
年 月 日 |
是否年满6周岁 |
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身份证号码 |
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原籍地址 |
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暂住地 |
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父亲姓名 |
个人电话 |
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工作单位 |
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母亲姓名 |
个人电话 |
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工作单位 |
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是否具备报名应准备的材料（在相应的□里打勾） | ||||||||||||
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（1）原籍户口本原件和复印件 |
有□ 无□ |
（2）学生父（母）亲的暂住证原件和复印件 |
一年□ 两年□ | |||||||||
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（3）学生父（母）亲在湖里区务工合同原件和复印件 |
一年□ 两年□ |
（4）计划生育状况证明 |
符合□ 不符合□ | |||||||||
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（5）社保证明原件 |
两年□ |
备注：符合“四证”条件的优先被派入公办小学。 | ||||||||||
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暂住地社区居委会
审核意见 |
报名点
审核意见 |
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学生家长服从派位声明 | ||||||||||||
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本人已了解湖里区2012年公办小学一年级招生政策，并申请参加公办小学招生派位，已经知道可能有三种派位结果：1.被派入报名的公办小学；2.被派入其他的公办小学；3.没有被派入公办小学。本人服从派位结果。（若服从，请在下面签名）
父、母亲（监护人）签名：
2012年 月 日 | ||||||||||||