2013年江东区小学新生登记表（必填信息样表）
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学童 姓名 |
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性别 |
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出生 日期 |
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身份证号 |
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健康 状况 |
有（ ）无（ ）特殊情况。 |
住宅 电话 |
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户籍 所在地 |
区（市、县） |
户主 |
姓名： |
学童户籍迁入日期 |
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与学童关系： | |||||||||||||||||
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房产证 地址 |
区（市、县） |
产权人 |
姓名： |
办证日期 |
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与学童关系： | |||||||||||||||||
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户籍所属街道社区 |
区（市、县） 街道 社区 |
就读 幼儿园 |
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常住 地址 |
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父亲 姓名 |
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身份证号 |
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单位 |
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联系方式 |
单位电话： | ||||||||||
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手机： | |||||||||||||||||
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父亲户籍地址 |
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迁入 日期 |
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学历 |
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母亲 姓名 |
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身份证号 |
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单位 |
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联系方式 |
单位电话： | ||||||||||
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手机： | |||||||||||||||||
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母亲户籍地址 |
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迁入 日期 |
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学历 |
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特殊情况 |
如有特殊体质、疾病（哮喘、传染病、心脏疾病、癫痫等）等特殊情况，请在此详细说明。 | ||||||||||||||||
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承诺 |
承诺：所提供的材料全部属实。如有虚假，后果自负。 家长签名： 2013年 月 日 | ||||||||||||||||
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资料审核人签名 |
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信息录入人签名 |
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