附件3：
盐城市初中毕业升学体育考试免（缓）考审批表
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姓 名 |
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性别 |
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班 级 |
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1寸免冠照片（学校加盖钢印） | ||||
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出生年月 |
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民族 |
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档案号 |
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免、缓考 |
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联系电话 |
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免、缓考 原因及病史 |
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医疗 诊断 结论 |
（学校统一将申请人医疗证明原件带教育行政部门审核后，将复印件存入学生档案） | |||||||||
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家长签字 |
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班主任签 字 |
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体育教师 签 字 |
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学校 审核 意见 |
校长签名： 学校盖章： 年 月 日 | |||||||||
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复检 结论 |
医生签名： 医院盖章： 年 月 日 | |||||||||
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教育部门 审批意见 |
盖 章： 年 月 日 | |||||||||
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注：县级以上医院诊断证明复印件附表后；审核（复检）由教育主管部门统一组织；本表一式两份，一份由教育主管部门备案，另一份存入学生档案。 | ||||||||||