附件三
2014年桐城市初中毕业升学体育考试免试申请表
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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准考证号 |
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学校 |
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班级 |
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免考 类型 |
□伤病免考 □残疾免考（残疾证编号： ） （附：残疾证或病历、县以上医院医务证明） | |||||||
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学生 家长 签名 |
年 月 日 |
班主任 签 名 |
年 月 日 | |||||
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体育 老师 签名 |
年 月 日 |
公 示 情 况 |
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学校 审批 意见 |
学校（盖章） 年 月 日 | |||||||
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目测人签 名及领导小组审批意见 |
按：□残疾 □伤病 计入 分 目测人签名 市教育局（盖章） 年 月 日 | |||||||
注：此表一式两份，一份学校留存，一份市教育局留存。