附件2
2013年蚌埠市市区小学毕业生跨学区分配申请表
毕业学校： 学籍号：
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姓 名 |
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性 别 |
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出 生 年 月 |
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照 | |||||
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民 族 |
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籍 贯 |
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健 康 |
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户口所在 地 |
省 市 县（区） 镇（街道） | ||||||||||
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现家庭住址 |
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联系电话 |
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家长 姓名 |
父 |
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工作单位 及职务 |
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母 |
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跨区分配理由 |
申请到 区 学校入学 家长（监护人）签字： | ||||||||||
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毕业学校意见 |
签字（盖章）： | ||||||||||
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原毕业学校所属区教育局意见 |
签字（盖章）： | ||||||||||
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市教育局分配结果 |
签字（盖章）： | ||||||||||