同安区2014年初中招生跨片区录取申请表

姓名

性别

毕业学校

班级

班主任

监护人姓名

联系电话

户口所在地

        镇(街、场)           村（社区）        自然村（路）

现家庭住址

      村（社区）       自然村（路）     楼（楼群）    门牌号

申请跨片区录取原因（“√”）

(1)购房家庭住址迁移

家庭住址迁移时间

（2）监护人

异地经商家庭住址迁移

家庭住址迁移时间

      年  月  日

年  月   日

①

户籍片区中学意见

  （盖章）

年    月     日

②

接收

中学

意见

（盖章）

年    月     日

③

区教育局

审批意见

  （盖章） 

                                   年    月     日