小学毕业学校： 班别： 填表日期： 年 月 日
|
姓名 |
性别 |
民族 |
出生 年月日 |
是否少先队员 |
是否独生子女 |
|||||||||||||||||||
|
身份证号码 |
健康状况 |
血型 |
||||||||||||||||||||||
|
学生类别 （仅勾选一类） |
□本市户籍学生 □ 持有《广西壮族自治区居住证》人员子女 □父母单位办有初中学校的子女 □申请由政府安排入学的进城务工人员随迁子女 □其它 | |||||||||||||||||||||||
|
家长 情况 |
父 |
姓名 |
工作单位 |
|||||||||||||||||||||
|
母 |
姓名 |
工作单位 |
||||||||||||||||||||||
|
联系电话 （可多填） |
家庭情况 (多选) |
□普通家庭 □烈士家属 □军警家属 □残疾人家庭 □享受低保家庭 □农民工家庭 □城市计生家庭 □农村计生家庭 | ||||||||||||||||||||||
|
户籍 情况 |
父母常住 户口所在地 |
|||||||||||||||||||||||
|
学生常住 户口所在地 |
||||||||||||||||||||||||
|
父母实际住房地址 |
区 （乡镇） 派出所 路（街、村） 号 单位（居委会、小区） 栋 单元 号房 | |||||||||||||||||||||||
|
学生本人简历 |
自何年何月 |
至何年何月 |
在何地何学校学习任何职 |
证明人 | ||||||||||||||||||||
|
奖惩 情况 |
||||||||||||||||||||||||
|
如学生类别属于“申请政府安排入学的进城务工人员随迁子女”，请勾选类型和来源地 |
类型： □具有农业户口农民工子女 □其他流动人口子女 来源地：□南宁市各县 □广西区内各地市（不含南宁市各县） □国内其它省市 | |||||||||||||||||||||||
|
有何 特长 |
家长 签字 |
|||||||||||||||||||||||
说明：1、户口所在地、住地栏要求详细填写。 2、填写文字力求工整，不得涂改。