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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生年月 |
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健康状况 |
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学籍号 |
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家庭住址 |
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电 话 |
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现就读
小 学 |
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个人兴趣
特 长 |
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申 报
初 中 |
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家庭主要成员情况 |
称 谓 |
姓 名 |
工 作 单 位 |
手 机 | ||||
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父 亲 |
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母 亲 |
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奖惩情况 |
（提供相应获奖证书的原件和复印件） | |||||||
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家长签名 |
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申报日期 |
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小学意见 |
学校（盖章）
2012年 月 日 |
初中学校意见 |
学校（盖章）
2012年 月 日 | |||||
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区教育局意见 |
经办人： （盖章）
2012年 月 日 | |||||||