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姓 名 |
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性别 |
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籍 贯 |
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一寸
免冠
照片 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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身 份 证 号 码 |
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民 族 |
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出生年月日 |
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健康状况 |
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现居住地详细地址 |
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户籍所在地详细地址 |
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所在村(居)、社区 |
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家庭
主要
成员 |
称呼 |
姓 名 |
户籍所在地 |
政治面貌 |
工作单位及联系电话 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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父 |
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母 |
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报名号⑴ |
姓 名⑵ |
出生年月日(3) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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户籍所在地代码(4) |
学生类别(5) |
家庭电话(6) |
录取情况 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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学生签字: |
家长签字: |
审核人签字: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||