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姓名 |
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性别 |
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毕业学校 |
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班级 |
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班主任 |
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监护人姓名 |
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联系电话 |
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户口所在地 |
镇(街、场) 村（社区） 自然村（路） | ||||||||||||||||||
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现家庭住址 |
村（社区） 自然村（路） 楼（楼群） 门牌号 | ||||||||||||||||||
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申请跨片区录取原因（“√”） | |||||||||||||||||||
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(1)购房家庭住址迁移 |
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家庭住址迁移时间 |
（2）监护人 异地经商家庭住址迁移 |
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家庭住址迁移时间 | ||||||||||||||
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年 月 日 |
年 月 日 | ||||||||||||||||||
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① 户籍片区中学意见 |
（盖章） 年 月 日 |
② 接收 中学 意见 |
（盖章） 年 月 日 | ||||||||||||||||
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③ 区教育局 审批意见 |
（盖章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
备注：1、申请人除填写本申请表外，还要根据申请理由对应附上有关证明材料（房产证或购房合同、水、电缴费票据复印件、工商营业执照复印件）
2、非本区户籍毕业生要求在我区中学升学的，“户籍片区中学意见”一栏可不用填写。
3、本表连同证明材料由申请人按表中标明的核查顺序于
4、接收中学收集编造名册后于