| 合肥一六八中学2013年高中自主招生报名表 | |||||||||||||||||||
| 日期： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 姓 名 ＊ | 出生日期 ＊ |
性别 ＊ |
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| 政治面貌 | 民族 | 照片 | |||||||||||||||||
| 学校所在地＊ | 市（县） | ||||||||||||||||||
| 毕业学校＊ | 学校 邮编 |
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| 学生 身份证号＊ |
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| 家 长 |
姓名＊ | 称谓 | 工作单位及职务＊ | 手机号码＊ | 固定电话＊ | ||||||||||||||
| 名次/学期 | 八年级上学期 | 八年级下学期 | 九年级上学期 | 九年级下学期模考 | |||||||||||||||
| 班级名次＊ | |||||||||||||||||||
| 年级名次＊ | |||||||||||||||||||
| 初二、初三阶段 获奖情况 （三好学生、四好少年） |
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| 请选择您的方式报名 ＊ （在 □ 里打“√”） |
□ 函报（通过中国邮政EMS邮寄报名材料） | ||||||||||||||||||
| □ 现场报名 | |||||||||||||||||||
| 注：（1）该表为报考合肥一六八中学高中自主招生专用。请认真、准确填写报名表。 | |||||||||||||||||||
| （2）身份证号是查询报名是否成功，考试具体安排及成绩的代码，带“＊”请务必准确真实 | |||||||||||||||||||
| 填写,如有不实，不能参加考试，责任自负。 | |||||||||||||||||||