2015年兰州市学生艺术等级B级评定登记表

姓    名

性别

出生年月日

近   期

免   冠

彩   色

照   片

所在学校

详细联系地址及电话

申   请

评   定

专   业

              （每表限报一项）

曾   获

何   种

奖   励

评   定

结   果

及评语

测评组组长签名                                   年  月  日

备 

注

1、此表须填写一式一份，报名时随表另交本人近期两寸免冠彩色照片2张。

2、此表由学校统一用A4纸复印。

3、请详细填写所在学校、就读年级及出生年月等栏目。

4、请将字迹书写工整。