2016年连云港市高中段学校招生考试
体育与健康考查考生免、缓试申请表
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姓 名 |
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性别 |
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报名号 |
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照 片 |
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毕业学校 |
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申请类别 |
①免试（全免、部分免考）②缓试 | |||||
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拟考项目 |
1、 2、 3、 4、 5、 6 、7、 8、 | |||||
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申请理由和证明材料 |
（证明材料可附后） 家长签字 2016年 月 日 | |||||
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学校 意见 |
学校公章 校长签字 2016年 月 日 | |||||
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考查医务组意见 |
负责人签字 2016年 月 日 | |||||
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考查办公室意见 |
负责人签字 2016年 月 日 | |||||
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审批结果 |
局领导签字 2016年 月 日 | |||||
（注：代码1：50米跑、代码2：1分钟仰卧起坐、代码3：30秒钟立卧撑、代码4：实心球、代码5：立定跳远、代码6：篮球行进间投篮、代码7：排球30秒钟对墙垫球、代码8：足球30秒钟颠球）