附件5：
柳州市2014年初中体育与健康科考试残疾考生、重大疾病考生免试登记表
学校：
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姓 名 |
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中考报名序号 |
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性 别 |
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出生年月 |
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免试原因 |
家长签字： 月 日 | ||
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医院证明 |
医生签字： 医院签章： 月 日 | ||
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学校意见 |
校长签章： 学校（盖章）： 月 日 | ||
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主管部门 意见 |
签章： 月 日 | ||
注：1．本表由学校在报名时统一交中考体育考试办公室。
2．需提供医院对该重症诊断的化验结果、仪器检查报告或有关数据。
3．本表由学校自行印制。