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姓 名 |
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性 别 |
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一寸
免冠
照片 | ||||
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民 族 |
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出生年月 |
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毕业学校 |
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家庭状况(附家庭收入证明) |
称呼 |
姓名 |
工作情况 |
收入情况 |
身体情况 | |||
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父亲 |
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母亲 |
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身体健康
状 况 |
(附体检证明) | |||||||
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特困状况 |
(附特困证明) | |||||||
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在校综合表现及学校
推荐意见 |
公 章 | |||||||
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区(市)
教体局
推荐意见 |
公 章 | |||||||
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市教育局
意 见 |
公 章 | |||||||
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备 注 |
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序号 |
姓名 |
性别 |
毕业学校 |
身份证号 |
学籍号 |
联系电话 |
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