泰安市初中学生学业考试缓考审批表
学籍号：
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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一寸近期 （同电子版） 免冠照片 | ||||||
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民 族 |
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是否团员 |
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户口类别 |
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父亲姓名 |
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父亲工作单位 |
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母亲姓名 |
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母亲工作单位 |
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考生家庭细地址 |
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就读初中学校 |
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身份证号 |
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联系电话 |
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学校意见 |
（盖 章） 年 月 日 | |||||||||||
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县市区意见 |
（盖 章） 年 月 日 | |||||||||||
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备注 |
（材料粘贴或附后） 户口、身份证复印件，就读学校学籍证明等 |
学生签名： | ||||||||||