| 2013年威海二中科技创新实验班报名表(二) | ||||||||
| 报考类别: | 科技创新实验班 | 自主招生 | ||||||
| 姓名 | 性别 | 出生 年月 | 贴2寸彩色 近期免冠 照片 | |||||
| 毕业学校 | 中学 学籍号 | （必须填写正确） | ||||||
| 中考报名序号 | （必须填写正确） | |||||||
| 户口 所在地 | ||||||||
| 家庭详细住址 | 家庭电话 | |||||||
| 家庭成员 | 称谓 | 姓名 | 工作单位 | 职务 | 联系电话 | |||
| 个人科学方向成绩 （学校组织的重要考试,须诚实填写，只做报名参考） | 初三下学期期末 | 初四上学期期中 | 初四上学期期末 | 证明人 | ||||
| 成绩 | 单科 班名次 | 成绩 | 单科班名次 | 成绩 | 单科 班名次 | |||
| 物理 | ||||||||
| 化学 | ||||||||
| 生物 | ||||||||
| 兴趣爱好 | ||||||||
| 学校意见 | 学校负责人: (公章) | |||||||