襄阳市2014年省市级示范高中指标到校推荐招生申请表

姓 名

性别

出生年月

毕业中学

中考报名号

所在班级

政治面貌

现任学生干部职务

家庭住址

家长电话

学生
本人
填写

在下面横线上填写申请：我自愿参加××学校指标到校推荐招生(填报襄阳四中五中或襄阳一中三中，必须分别同时填写)

   _______________________________________ 学生签名：                                             

家长

填写

1、同意学生        参加　　　　　　　学校指标到校招生，不更改。

2、填报襄阳四中五中或一中三中，服从电脑派校结果，不更改。

3、不按规定到录取高中就读，所造成的后果由家长本人承担。

              家长签名：　　　　　   联系电话：              

                                       　   年 　 月　  日

注：若家长不能现场亲笔签名，需要委托他人代签的，必须有两位以上本校老师或学生证明。证明人：                                              

班主任

意　见

（班主任必须认真核对以上学生及家长填写的信息，确保准确无误后签名）

班主任签名：　　　　　　　

                                        年 　 月 　 日

公示时间与结　　果

学校

意见

            (盖章)

校长签名：

　        年  月  日

县(市)区

意见

          　  (盖章)

    年  月  日

市统招办

意　　见