2014年西宁市农村两女户家庭考生中考加分申请表

考生姓名

毕业学校

班级

报考号

身份证号码

父母情况

父亲姓名

身份证号码

母亲姓名

身份证号码

联系电话

考生户口地址

两女户家庭情况

一孩姓名

性   别

出生

年月

二孩姓名

性   别

出生

年月

村（社区）审核意见（盖章）     

（     年  月   日）                


审核人签字：

乡镇（办）计生部门审核意见（盖章）       

（     年   月   日）                    


审核人签字：

区(县)卫生计生局审核意见（盖章）

（     年   月   日）


审核人签字:

市卫生和计划生育委员会审核意见(盖章）          

（     年   月  日）