2014年广德县初中毕业升学体育考试
纪律及考生身体健康状况确认书
一、我身体没有心肺功能等不适宜进行剧烈体育运动的疾病，要求参加体育考试。
二、本人的报名材料真实有效。
三、能自觉遵守考试纪律、《考生守则》，如有违反，自愿接受处理。
考生签字： 监护人签字：
班主任签字： 学校：（盖章）
年 月 日
备注：1、因有特异体质或伤、病等意外事故原因暂不能参加体育考试的考生必须申请初中毕业升学体育考试免考缓考。
2、学校必须与每位考生、监护人签订确认书并妥善保管留存至2014年9月1日。