区 学校
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姓名 |
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性别 |
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班级 |
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出生年月 |
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中考报名号 |
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省学籍号 |
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校内（班内） 任何职及年限 |
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受何级别 表彰和奖励 |
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父亲姓名 及工作单位 |
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电话 |
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母亲姓名 及工作单位 |
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家庭住址 |
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以 上 表 格 由 学 生 和 家 长 填 写 | |||||||||||||||
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综合素质评 定综合等级 |
地理会考成绩 |
生物会考成绩 |
是否是本校连续三年就读的应届生 |
是否是正式学籍 |
体育中考成绩（百分制） | ||||||||||
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班级审核 意 见 |
班主任签名： 年 月 日 |
初中学校 意 见 |
校长签名： 年 月 日 | ||||||||||||
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校内公示 情 况 |
学校盖章： 年 月 日 | ||||||||||||||
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区教育局 审核意见 |
盖章： 年 月 日 | ||||||||||||||
注：此表一式二份，初中学校、区教育局各一份。