益阳市2013年初中毕业生学业考试报名与
高中阶段学校招生志愿表
学校：
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基 本 信 息 部 分 | |||||||||||||||||||||||||||
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报 名 号 |
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民族 |
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贴
照
片
处
（盖学校骑缝章） | |||||||||||||||||||||||
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姓 名 (汉字) |
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性别 |
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政治 面貌 |
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出生 年月 |
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届别 |
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专业 特长 |
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毕业中学（汉 字） |
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优惠 类别 |
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联系电话 |
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邮政 编码 |
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录取通知书邮寄地址 （汉字） |
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纸 质 志 愿 信 息 部 分 | |||||||||||||||||||||||||||
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平行志愿 |
学校名称及专业 |
学 校 代 码 | |||||||||||||||||||||||||
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定向培养 |
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2 9 0 1□□ | |||||||||||||||||||||||||
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省示范高中 |
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其他高中 |
志愿一 |
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志愿二 |
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服从志愿 |
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考生本人（签字） 家长（签字）
2013年 月 日