榆林市2016年普通高中自主招生推荐自荐表

姓   名

性别

毕  业

学  校

本人近期免冠照片

（招生学校骑缝章）

通信地址

手  机

身份证号码

户  籍

所在地

中考网报号

测试科目

总分

科目1

科目2

科目3

测试成绩

本人自荐

意    见

本人自愿参加（招生学校名称）            组织的自主招生测试，愿意被录取，不再参加初中毕业学业考试。

学生签名：

2016年    月    日

家 长

意 见

本人同意孩子参加（招生学校名称）            组织的自主招生测试，愿意被录取，不再参加初中毕业学业考试。

家长签名：

2016年    月    日

毕业学校

推荐意见

（所填情况

是否属实）

学校（盖章）          年    月    日

招生学校

录取意见

学校（盖章）          年    月    日