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姓名 |
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性别 |
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民族 |
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班级 |
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出生年月 |
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联系电话 |
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免试原因
及病史概况 |
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医疗单位
诊断结论 |
（由学校确认伤残鉴定或医疗单位证明原件后，将复印件附后页） | |||||||||||
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家 长
签 字 |
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班主任
签 字 |
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体育教师与
卫生保健教师
签 字 |
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学 校
意 见 |
校长签章：
学校公章： 年 月 日 | |||||||||||
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区县领导小组审核意见 |
审核意见： 负责人签章：
年 月 日 | |||||||||||
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招 办
记 录 |
体育统一考试分数： 招办负责人签章：
总计分数： 招 办 公 章：
年 月 日 | |||||||||||
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备 注 |
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