广东省高等学校本科插班生招生体格检查表
报考院校： 报考专业： 专业代码：
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姓 名 |
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性别 |
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出 生 |
年 月 日 |
婚 否 |
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半身一寸 脱帽相片 体检医院 体检章 | ||||||||||
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文化程度 |
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民 族 |
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职业 |
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籍 贯 |
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现住所及通讯处 |
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原毕业学校或工作单位 |
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既往病史 |
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（以上由考生本人如实填写） | ||||||||||||||||||
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五官科 |
眼 |
裸 眼 视 力 |
右 |
矫 正 视 力 |
右 矫正度数： |
医师意见 （签字） 1.眼 科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 | ||||||||||||
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左 |
左 矫正度数： | |||||||||||||||||
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其 他 眼 病 |
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色 觉 检 查 |
彩色图案及编码： | |||||||||||||||
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单颜色识别： 红、绿、紫、蓝、黄 | ||||||||||||||||||
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耳 |
听 力 |
右 公尺 |
耳疾 |
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左 公尺 | ||||||||||||||||||
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鼻 |
嗅 觉 |
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鼻及鼻窦疾病 |
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颜面部 |
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咽 喉 |
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口 腔 |
唇 腭 |
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门齿 |
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口吃 |
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其 他 |
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外科 |
身 长 |
公分 |
体 重 |
公斤 |
皮 肤 |
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医师意见 签 字 | |||||||||||
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淋 巴 |
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甲状腺 |
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脊 柱 |
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四 肢 |
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关 节 |
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平跖足 |
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其 他 |
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内 科 |
血 压 |
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心 率 （次/分） |
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医 师 意 见 签 字 | |||||
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发 育 及 营养状况 |
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神 经 及 精 神 |
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肺 及 呼 吸 道 |
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心 脏 及 血 管 |
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腹部器官 |
肝 |
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脾 |
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其 他 |
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化 验 检 查 （要附化验单据） |
血 |
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肝 功 |
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尿 |
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胸 部 放 射 线 检 查 |
医师签字： | |||||||||
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其 他 检 查 |
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体 检 结 论 |
负责医师签字： （盖章） | |||||||||
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体 检 医 院 意 见 |
体检医院： （盖章） | |||||||||
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复 审 意 见 |
复审单位： （盖章） | |||||||||
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备 注 |
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注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
2.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》执行。
体检日期：二ОО 年 月 日