广东省高等学校本科插班生招生体格检查表
准考证号：_____________________
市____________县（区）____________
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
出 年 月 日 生 |
婚否 |
|
半身一寸 脱帽相片 考生单位盖章: | ||||||||||||||||||
|
文化程度 |
|
民 族 |
|
职 业 |
| ||||||||||||||||||||
|
籍 贯 |
|
现住所及通讯处 |
| ||||||||||||||||||||||
|
原毕业学校或工作单位 |
| ||||||||||||||||||||||||
|
既往病史 |
| ||||||||||||||||||||||||
|
（以上由考生本人如实填写） | |||||||||||||||||||||||||
|
五 官 科 |
眼 |
裸 眼 视 力 |
右 |
矫 正 视 力 |
右 矫正度数： |
医师意见 （签字） 1. 眼科 2耳鼻喉科 3口腔科 | |||||||||||||||||||
|
左 |
左 矫正度数： | ||||||||||||||||||||||||
|
其 他 眼 病 |
|
色 觉 检 查 |
彩色图案及编码： | ||||||||||||||||||||||
|
单颜色识别: 红、绿、紫、蓝、黄 | |||||||||||||||||||||||||
|
耳 |
听 力 |
右 公尺 |
耳疾 |
| |||||||||||||||||||||
|
左 公尺 | |||||||||||||||||||||||||
|
鼻 |
嗅 觉 |
|
鼻及鼻 窦疾病 |
| |||||||||||||||||||||
|
颜面部 |
|
咽 喉 |
| ||||||||||||||||||||||
|
口 腔 |
唇 腭 |
|
门齿 |
|
口吃 |
| |||||||||||||||||||
|
其 它 |
| ||||||||||||||||||||||||
|
外 科 |
身 长 |
公分 |
体 重 |
公斤 |
皮 肤 |
|
医师意见 签 字 | ||||||||||||||||||
|
淋 巴 |
|
甲状腺 |
|
脊 柱 |
| ||||||||||||||||||||
|
四 肢 |
| ||||||||||||||||||||||||
|
关 节 |
|
平跖足 |
| ||||||||||||||||||||||
|
其他 |
| ||||||||||||||||||||||||
|
内 科 |
血 压 |
|
心 率 （次/分） |
|
医 师 意 见 签 字 | ||||||||||||||||||||
|
发育及 营养状况 |
| ||||||||||||||||||||||||
|
神 经 及 精 神 |
| ||||||||||||||||||||||||
|
肺 及 呼 吸 道 |
| ||||||||||||||||||||||||
|
心 脏 及 血 管 |
| ||||||||||||||||||||||||
|
腹部器官 |
肝 |
| |||||||||||||||||||||||
|
脾 |
| ||||||||||||||||||||||||
|
其 他 |
| ||||||||||||||||||||||||
|
化验检查 （要附化验单据） |
血 |
|
肝功 |
|
尿 |
| |||||||||||||||||||
|
胸 部 放 射 线 检 查 |
医师签字： | ||||||||||||||||||||||||
|
其 他 检 查 |
| ||||||||||||||||||||||||
|
体 检 结 论 |
负责医师签字： （盖章） | ||||||||||||||||||||||||
|
体 检 医 院 意 见 |
体检医院： （盖章） | ||||||||||||||||||||||||
|
复 审 意 见 |
复审单位： （盖章） | ||||||||||||||||||||||||
|
备 注 |
| ||||||||||||||||||||||||
注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
2．体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》执行。
体检日期：二OO 年 月 日