江南大学2011年保送生报名表

姓名

性别

民族

相

片

（一寸）

出生日期

政治面目

考生科类

文/理

身份证号

中学名称

中学地址

家庭主要成员

父亲

工作单位、职务

母亲

工作单位、职务

联系人

联系电话

邮政编码

邮寄地址

参加何种组织和社会实践活动

高中三年获校级以上http://www.fjzsksw.com/奖励情况：

特长、社会实践情况：

专业志愿

1、

2、

3、

服从专业调剂（填“是”或“否”）

本人对江南大学2011年保送生政策已清晰了解，并保证所填内容均真实，若有弄虚作假，本人愿意为后果负责。

学生签名：

                                                            年    月    日

高一

上学期

高一

下学期

高二

上学期

高二

下学期

高三

上学期

最近月考

加盖中学教务处公章

年级排名

年级人数

中

学

推

荐

意

见

班主任签名：                         校长签名：

（学校盖章）

              年     月     日

（以 下 内 容 由 高 校 招 生 部 门 填 写）

学校测

试成绩

文化课

高

校

审

核

意

见

面

试

情

况

负责人签名：            

                                         年     月     日

高校

招生

小组

意见

                              负责人签名：              

                                         年     月     日

备注