青岛理工大学2013年接收外校推荐免试研究生申请表

姓  名

身份证号

照

片

（一寸免冠正面近照）

性  别

政治面貌

民  族

出生日期

年    月    日

所在学校、院系

入学年月

学习专业

毕业年月

1-6（1-8）学期学习成绩排名（名次/人数）

综合测评排名（名次/人数）

外语语种、等级及成绩

联 系 电 话

E--mail

通信地址及邮政编码

申请信息

学位类型

学  院

专  业

代码：        ；名称：

研究方向代码

奖励及学术成果

奖项名称或学术成果

排  名

时  间

推荐人意见（包括思想品德、学习、学术、创新等方面）：

推荐人签字：            ；职称或职务：                ；联系方式：                  

年     月     日

申请人所在学院（系）推荐意见（请说明申请人所填内容是否属实，以及推荐意见：包括对学生的思想表现、学业、外语、科研等情况的介绍）：

学院（系）负责人签字：                        学院（系）公章：        年     月     日

申请人所学专业的同年级总人数为       人，申请人三学年（学制为5年的为四学年）学业成绩在本专业（同年级）排名为第        名。

教务部门负责人签字：                           教务部门公章：         年     月     日

申请人个人陈述

（请介绍你的学术背景、社会实践活动、曾参与过的科研工作、科研学术兴趣、读研究生阶段的学习和研究计划、其它特长以及你认为对于申请有参考价值的内容。可另加附页）

“本人保证所提交的申请表和其他全部申请材料真实、准确，如不真实或不准确，我同意学校拒绝我的免试申请或取消我的免试资格。”如果申请人同意如上声明，请签字。

    申请人签字：                                                    年    月    日